Dopo un intervento a cuore aperto, lo sterno è un osso fratturato. Viene trattato come tale?

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Dopo un intervento a cuore aperto, lo sterno è un osso fratturato. Viene trattato come tale?

Una volta che la chirurgia cardiaca è stata eseguita e il torace è stato chiuso, per quanto riguarda la guarigione dello sterno, il paziente è un paziente ortopedico. Le tecniche comunemente impiegate per il fissaggio dell'osso post-sternotomia e la gestione delle fratture seguono i principi generalmente riconosciuti del trattamento delle fratture che sono seguiti in altri tipi di riparazioni ortopediche? Per esaminare come la riparazione della frattura sternale si confronti con le tecniche utilizzate in altre riparazioni ortopediche, è utile tornare alle origini e rivedere i principi del trattamento delle fratture ossee.

Typical heart surgery scar
Cicatrice da sternotomia

Come vengono trattate le fratture ossee?

I 4 principi base della gestione delle fratture ossee, come definiti dalla AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation – Associazione per lo Studio del Fissaggio Interno), sono cambiati poco dalla prima pubblicazione all'inizio degli anni ‘60.1 L'attuale versione dei principi di gestione delle fratture è come segue:

  1. Riduzione anatomica dei frammenti di frattura (riallineare i pezzi dell'osso rotto alla loro corretta posizione anatomica)
  2. Fissaggio della frattura, fornendo stabilità assoluta o relativa, per soddisfare esigenze biomeccaniche (tenere l'osso in posizione con sufficiente stabilità per consentirne la guarigione e sufficiente flessibilità per permettere all'osso di svolgere la sua funzione anatomica)
  3. Preservare l'afflusso di sangue nella zona lesa (sia nell'osso infortunato che nei tessuti molli circostanti)
  4. Mobilizzazione precoce e sicura e riabilitazione della parte lesa e del paziente nel suo complesso.
"Il fissaggio interno del filo viene spesso integrato da fissaggio esterno secondario, sotto forma di ingessatura o steccatura"

Quando l'arteria mammaria interna viene utilizzata come innesto di bypass coronarico, l'apporto di sangue alla parete toracica, incluso lo sterno, viene compromesso. Sebbene questa compromissione nel rifornimento di sangue all'osso fratturato sia fondamentale per la chirurgia, essa costituisce una "violazione" del terzo principio di gestione della frattura e probabilmente influisce sul tempo di guarigione delle ossa e dei tessuti molli. Questa "violazione" necessaria può rendere più importante l'aderenza ai restanti tre principi di gestione delle fratture.

Attualmente, il metodo principale di fissaggio della frattura post-sternotomia rimane l'uso di fili di acciaio per chiudere lo sterno.2 I fili resistono ai cambiamenti nell'allineamento ma non forniscono un fissaggio rigido e quindi non forniscono una stabilità assoluta allo sterno. Quando i fili vengono utilizzati come forma primaria di fissaggio in altri interventi ortopedici, il fissaggio interno del filo viene spesso integrato da un fissaggio esterno secondario, sotto forma di ingessatura o steccatura.

"Nel caso dello sterno, le forze biomeccaniche a cui la frattura sternale riparata deve resistere sono significative"

Guardando ai principi della gestione delle fratture ossee della AO, è necessario considerare la funzione anatomica dello sterno e la necessità dei metodi di fissaggio di fornire una stabilità sufficiente a consentire al fissaggio dello sterno di resistere alle esigenze biomeccaniche dell'anatomia. Nel caso dello sterno, le forze biomeccaniche a cui la frattura sternale riparata deve resistere sono significative.

Una tosse pone circa 27 kg di pressione sullo sterno; uno starnuto pone circa 40 kg di pressione sullo sterno.3 Data la necessità di tossire ed eseguire esercizi di respirazione durante il periodo di riabilitazione e di recupero, gli effetti di questa pressione devono essere considerati. In molti casi in cui viene utilizzato solo un filo per fornire il fissaggio allo sterno, vi è la consapevolezza che è necessario ulteriore supporto durante la tosse. I pazienti sono spesso istruiti a sfruttare una manovra di auto-abbraccio o ad abbracciare un cuscino, quando tossiscono per fornire supporto contro la pressione della forza della tosse sullo sterno fratturato.

Una tosse pone circa 27 kg di pressione sullo sterno

L'efficacia del cuscino come supporto per la frattura, tuttavia, non è stata riportata. L'uso del cuscino sembra anche essere potenzialmente contrario al quarto principio della gestione della frattura ossea, che è "la mobilizzazione precoce e sicura e la riabilitazione della parte lesa e del paziente nel suo complesso". Sembra controintuitivo che un paziente venga incoraggiato a essere mobile e ricominci a riprendere le attività quotidiane, quando deve utilizzare un cuscino per fornire supporto sternale durante tosse e starnuti imprevisti. L'uso del cuscino non favorisce l'attività e può, in realtà, diminuire le attività quando l'atto di abbracciare un cuscino riduce il dolore causato dalla pressione della tosse sulla frattura sternale. Il paziente può essere incoraggiato a rimanere relativamente sedentario, al fine di rimanere alla portata del cuscino.

"È stato studiato l’uso di un tutore esterno ed è stato dimostrato che riduce significativamente la separazione sternale"
QualiBreath supporto per sterno e torace dona supporto laterale allo sterno lasciando i lobi polmonari inferiori liberi di muoversi.

È stato studiato l’uso di un tutore esterno ed è stato dimostrato che riduce significativamente la separazione sternale. I punteggi del dolore riportati dai pazienti durante il movimento erano correlati con il grado di separazione sternale e i pazienti che indossavano un tutore esterno riportavano meno dolore durante il movimento rispetto all'uso di supporti esterni alternativi che consentivano una maggiore separazione sternale.4 Questo studio suggerisce che l'uso di un tutore esterno come dispositivo di fissaggio osseo aggiuntivo fornisce stabilità sternale supplementare e può favorire una riabilitazione e mobilità più sicura rispetto al solo utilizzo di fili. Dato che il supporto esterno indossabile si muove con il paziente, a differenza del cuscino, il tutore offre un supporto costante di steccatura al paziente e può favorire la mobilità e consentire una riabilitazione precoce e il ritorno alle normali attività. Sono necessarie attività di riabilitazione progressiva e attiva per migliorare lo stato funzionale del paziente e la poststernotomia della funzione polmonare.5

Qualsiasi dispositivo di supporto esterno utilizzato per fornire supporto sternale deve essere limitato alla parte superiore del busto; i lobi polmonari inferiori e le aree addominali superiori non devono essere coperte, in modo tale che la respirazione non sia limitata. La stabilizzazione esterna dello sterno può avere l'ulteriore vantaggio di favorire la respirazione addominale e l’uso del diaframma, che può aiutare a prevenire le complicazioni polmonari post-operatorie.

"Al fine di allineare la cura post-sternotomia con le migliori pratiche accettate di gestione delle fratture ossee, un tutore esterno dovrebbe essere indossato durante il periodo di recupero post-chirurgico."

La steccatura esterna dello sterno fornisce il supporto necessario allo sterno in via di guarigione per resistere alle forze biomeccaniche esercitate durante la tosse, riduce il dolore associato al movimento, riduce il divario sternale e consente al paziente di riprendere la mobilità e partecipare alle attività riabilitative. Al fine di allineare la cura post-sternotomia con le migliori pratiche accettate di gestione delle fratture ossee, un tutore esterno dovrebbe essere indossato durante il periodo di recupero post-chirurgico

 

Riferimenti:

  1. Ruedi TO, Buckley R, Moran C, eds. AO Principles of Fracture management. 2nd Ed. New York, NY. Thieme Medical Publishers, Inc; 2007.
  2. Kamiya H, Al-maisary SSA, Akhyari P, Ruhparwar A, Kallenbach K, Lichtenberg A, Karck M. The number of wires for sternal closure has a significant influence on sternal complications in high-risk patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 October; 15(4): 665–670
  3. Adams J, et al. Comparison of Force Exerted on the Sternum During a Sneeze Versus During Low-, Moderate-, and High-Intensity Bench Press Resistance Exercise With and Without the Valsalva Maneuver in Healthy Volunteers. American Journal of Cardiology , Volume 113, Issue 6, 1045 – 1048
  4. El-Ansary D, Waddington G, Adams R. Control of Separation in Sternal Instability by Supportive Devices: A Comparison of an Adjustable Fastening Brace, Compression Garment, and Sports Tape. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1775-81
  5. Cahalin LP, LaPier TK, Shaw, DK. Sternal Precautions: Is It Time for Change? Precautions versus Restrictions – A Review of Literature and Recommendations for Revision. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal Vol 22, No 1 March 2011




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Questi punti sono stati tratti dal white paper pubblicato da D. Hjorth intitolato: "Valutazione di Supporti Esterni per Torace Durante l’Intero Processo di Recupero,
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