Guida al dolore nei pazienti pediatrici dopo un intervento di cardiochirurgia

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Guida al dolore nei pazienti pediatrici dopo un intervento di cardiochirurgia

Quando i bambini necessitano di un intervento chirurgico importante, sulla famiglia può cadere un grosso peso tra stress e responsabilità, per molti fattori diversi; iniziando col benessere del bambino stesso, passando per le possibili complicazioni o rischi, o anche solo per come destreggiarsi tra casa e lavoro. L’ansia che proverà il bambino sarà drasticamente intensificata dal livello di stress di genitori.

‘’L’ansia preoperatoria nei bambini piccoli sottoposti ad intervento è associata ad un recupero postoperatorio più doloroso ed incide maggiormente sul sonno e su ulteriori problematiche.’’ (1)

I pazienti pediatrici sono più sensibili degli adulti ai fattori di ansia e dolore e ancor di più agli effetti prolungati di esso se non vengono trattati in modo appropriato. Genitori (o tutori) giocano un grosso ruolo nelle decisioni per il recupero del bambino e sono sostenitori di esso dandogli conforto in ogni maniere a loro possibile.

Il coinvolgimento del genitore nel decidere il programma di riduzione del dolore e l’organizzazione della terapia postoperatoria in ospedale e a casa è una necessità. Fino15-20 anni fa, non risultavano ricerche sul dolore nei pazienti pediatrici; successivamente i bambini nati prematuri vennero studiati su come rispondessero allo stimolo del dolore. I ricercatori iniziarono a capire la necessità di una maggiore comprensione nei livelli di dolore sui bambini di tutte le età.

’Una recente analisi bibliomentrica su articoli di ricerca riguardante il dolore pediatrico, pubblicati durante il periodo dal 1975 al 2010 mostra un esponenziale crescita in questo campo, con un approccio sempre più multidisciplinare; le aree di interesse più popolari sono la caratterizzazione, l’intervento e la valutazione del dolore’’. (2)

Mentre la conoscenza si è sviluppata sull’argomento, è ancora necessaria l’introduzione in ambito clinico per comprendere appieno cosa possano fare i bambini in relazione al dolore e come gestirlo al meglio.

Il primo passo per identificare il dolore nei bambini è sapere quale strumento di valutazione usare e in quale contesto clinico sia meglio. Come mostrato nel grafico, ci sono diversi strumenti per diverse categorie di età come FLACC, NIPS/PIPP, PAL, FPS/Wong-Baker, e NCCPC. Inoltre di seguito sono riportati alcuni esempi delle tabelle utilizzate più frequentemente per i bambini.

 

 

 


 

 

Le scale di dolore possono essere utilizzate in contesti diversi e modificate appropriatamente nelle fasi di sviluppo del bambino; Averne familiarità consentirà a genitori e al personale sanitario di lavorare insieme per valutare il dolore del piccolo.

L’ansia prima dell’intervento può essere alleviata anche da un semplice peluche che da al bambino qualcosa di fisico/materiale da tenere, cosi’ che si possa sentire al sicuro.

Un attuale studio ci informa che ‘’offrire giocattoli per bambini e informare i genitori sulle informazioni mediche ha un effetto notevole nel ridurre l’ansia nei più piccoli e negli altri’’. (3)

Dare una sensazione di sicurezza al bambino aumenta anche il compiacimento dei genitori verso il personale che mira a consolare il paziente anche prima dell’intervento. Un’ idea alternativa potrebbe essere includere dei libri da colorare sull’intervento che il bambino sta per affrontare, puzzle o giochi digitali per ‘’rimettere insieme’’ parti del corpo. Fornire loro informazioni didattiche-educative sullo sviluppo dell’operazione potrebbe facilitare i loro dubbi su domande e argomenti che non conoscono.

 

Dopo l’intervento è necessario confortare e rassicurare il bambino, parlandogli con un tono di voce dolce e rasserenante. Incoraggiare il piccolo paziente a mangiare ed essere attivo (secondo le indicazioni del medico e del fisioterapista ) è fondamentale, aiuterà a velocizzare il processo di recupero. È certificato con prove cliniche che fornire un sostegno toracico negli adulti può ridurre significativamente il dolore, la possibilità di infezioni e le complicanze postoperatorie.(4) I soggetti pediatrici sono più suscettibili a questi dolori soprattutto su effetti a lungo termine se non trattati in maniera adeguata. La riduzione del dolore senza un trattamento farmacologico sarà una scelta dei genitori, dei tutori e dei medici. Molti genitori sono preoccupati al pensiero che il figlio prenda degli oppioidi, temono che diventi dipendente o che impari a fare affidamento sulle droghe. La dipendenza da parte dei bambini è estremamente rara quando viene assunta per un forte dolore e sotto la stretta cura dei medici. Un forte dolore richiede una forte medicina, anche per i più piccoli.



  

Il dolore può’ essere esaminato all’inizio del processo di guarigione e i farmaci modificati se necessario. Le modifiche sono sussidi alternativi per fornire assistenza. Supporti toracici esterni, progettati appositamente per i soggetti pediatrici possono offrire un supporto ulteriore (con rinforzo integrato su richiesta). Questi aiuteranno ad alleviare i dolori causati da tosse, starnuti e sforzi legati al movimento. È l’unica fascia per interventi chirurgici al torace a doppia funzione. La fascia verrà posizionata subito dopo l’operazione per dare conforto al bambino ma potrà essere indossata tutto il tempo necessario per tornare alle normali attività quotidiane, così da non porre ulteriore stress sulla ferita.

 

Imparare i modi corretti per aiutare il bambino a muoversi dopo l’intervento è indispensabile per i genitori. Non sollevarlo prendendolo sotto le braccia ma sostenendolo da sotto o dalla schiena (a culla). Sollevandolo dalle ascelle potreste forzare ed estendere la ferita causandogli dolore. Un altro consiglio frequente è di non permettere loro di sollevare più di 5 kg, spingere o tirare (es: le porte ) fino a che non venga data l’autorizzazione da un medico o un fisioterapista. Possiamo fare riferimento, per futuri movimenti del bambino allo studio ‘’keeping your move in the tube’’ (5); un concetto che raccomanda di tenere le braccia vicino al corpo quando si eseguono movimenti e non portarle dietro o sopra la testa per aiutare l’incisione a rimanere intatta. Questi metodi possono ridurre possibili complicanze postoperatorie; come le infezioni e l’apertura della ferita.

 

 

 

 

Il recupero a casa verrà affrontato quando si pianificherà la dimissione del bambino dall’ospedale. La durata del soggiorno varia da bambino a bambino in quanto ogni soggetto recupera in ritmi diversi, in genere sono dai 4 ai 7 giorni a seconda dei vari fattori : livelli di dolore, valori nella norma, condizioni polmonari, stato dell’attività e tolleranza ai farmaci. Ai genitori verranno fornite istruzioni dettagliate sulla somministrazione dei farmaci, sul monitoraggio di essi e sul previsto avanzamento della guarigione. Di seguito sono riportate alcune linee guida da esaminare con la propria equipe medica:
->Cosa aspettarsi durante le prime settimane

->Quanto attivo dovrebbe essere il bambino durante questo periodo

->Come poter aiutare il bambino quando sente dolore

->Capire quando ha bisogno di tornare per le visite di controllo

->Se ha bisogno di fare attività a casa per migliorare le sue abilità fisiche

->Chi contattare per eventuali domande

 

Può’ essere piuttosto normale notare alcuni cambiamenti da parte del bambino durante il processo di guarigione. Segnali dell’aumento del dolore si possono notare anche nelle semplici cose quali: pallore, irrequietezza ed impazienza. Osservare il comportamento del piccolo può aiutare a capire come si sente fisicamente. Mantenere una buona comunicazione o utilizzare una tabella del dolore a casa può essere molto utile sia per i genitori che per il bambino. È importante monitorarlo costantemente anche se tutto sta andando per il meglio ed il bambino si sente bene poiché la condizione può cambiare nel tempo. Attuare alcuni semplici cambiamenti nello stile di vita (cibo nutriente, esercizio fisico, poco stress ecc ..) una volta ritornati a casa, può’ influire positivamente su una buona riuscita di guarigione.

Mentre alcuni bambini si riprendono più facilmente e tollerano livelli di dolore più elevati rispetto agli adulti quelli con diverse patologie sono più inclini ad aumentare il rischio di complicazioni. Quando un paziente pediatrico ha subito un intervento chirurgico al torace, il suo dolore deve essere preso sul serio. Quando i bambini devono subire un operazione a cuore aperto può solo essere di aiuto che gli vengano date opzioni ottimali per il sollievo dal dolore, cosi’ da promuovere una guarigione più rapita e tornare al più presto ad essere felici e giocosi.

 

Riferimenti:

  1. Zeev N. Kain, Linda C. Mayes, Alison A. Caldwell-Andrews, David E. Karas, Brenda C. McClain “Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children Undergoing Surgery” https://pediatrics.aappublications.org/content/118/2/651.short
  2. Caes L, Boerner KE, et al.  “A comprehensive categorical and bibliometric analysis of published research articles on pediatric pain from 1975 to 2010”. PAIN 2016;157:302–13. 
  3. Ghabeli F, Moheb N, Nasab S. Effect of Toys and Preoperative Visit on Reducing Children's Anxiety and their Parents before Surgery and Satisfaction with the Treatment Process. J Caring Sci. 2014 Mar; 3(1): 21–28.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4134164/
  4. El-Ansary D, Aitken J, Zalucki N, Hardikar A, Clinical management and rehabilitation of persistent sternal instability 2015. https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/ijtr.2015.22.9.443
  5. Adams J, Lotshaw A, et al., An alternative approach to prescribing sternal precautions after median sternotomy, “Keep Your Move in the Tube”  2016 Jan; 29(1): 97–100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677872/





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Qui ci sono 20 fatti che potresti conoscere o meno sul recupero postoperatorio dopo un intervento chirurgico a cuore aperto e le complicazioni che possono sorgere.
Questi punti sono stati tratti dal white paper pubblicato da D. Hjorth intitolato: "Valutazione di Supporti Esterni per Torace Durante l’Intero Processo di Recupero,
in Degenza e Post-Ospedaliero, per Ridurre i Costi Derivati da Complicazioni e Terapie a Lungo Termine.”

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Una volta che la chirurgia cardiaca è stata eseguita e il torace è stato chiuso, per quanto riguarda la guarigione dello sterno, il paziente è un paziente ortopedico. Le tecniche comunemente impiegate per il fissaggio dell'osso post-sternotomia e la gestione delle fratture seguono i principi generalmente riconosciuti del trattamento delle fratture che sono seguiti in altri tipi di riparazioni ortopediche? Per esaminare come la riparazione della frattura sternale si confronti con le tecniche utilizzate in altre riparazioni ortopediche, è utile tornare alle origini e rivedere i principi del trattamento delle fratture ossee.

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