Quando lo sterno non si salda in modo corretto, che scelta hanno i pazienti?

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Quando lo sterno non si salda in modo corretto, che scelta hanno i pazienti?

Dopo una sternotomia mediana, lo sterno è osso fratturato, come qualsiasi altro osso del nostro corpo.

Il nostro cuore è protetto grazie all'osso che comunemente chiamiamo sterno. Questo osso, durante un intervento al cuore, viene “aperto”, in modo che i chirurghi possano accedervi più facilmente. Questa procedura viene definita ‘sternotomia mediana’ e ad oggi è ancora il metodo di accesso più comune in cardiochirurgia.

Finito l’intervento, lo sterno viene riaccostato attraverso dei fili metallici di acciaio inossidabile ed altri strumenti per aiutare il fissaggio come fasce sternali, cavi, morsetti o placche di fissazione rigida.

The healing process

Lo sterno rimane però un osso fratturato e come tale deve guarire come qualsiasi altra frattura del nostro corpo.

Il processo di guarigione prevede 4 fasi:

Fase 1:
Stadio infiammatorio; con gonfiore a causa del sangue coagulato - durata circa di 1 o 2 settimane.
Fase 2:
Formazione di callo osseo primario nelle due settimane a venire.
Fase 3:
Formazione di callo osseo duro, di solito da 4 a 16 settimane dopo l'intervento chirurgico.
Fase 4:
Rimodellamento, a partire dalla settimana 17,  4 mesi dopo l'intervento.

 

Cause di potenziali ritardi nella guarigione:

I tempi di guarigione dipendono dal fatto che i pazienti abbiano ossa sane. Ogni caso è diverso e le tempistiche possono essere più lunghe per i pazienti fumatori, con diabete, obesità, età avanzata o osteoporosi. Inoltre, i pazienti che hanno un limitato afflusso di sangue nell'area dello sterno, dopo interventi in cui viene utilizzata l'arteria mammaria interna, possono avere un ritardato nella guarigione ossea. La dieta dei pazienti e alcuni farmaci ,come gli steroidi e farmaci antinfiammatori non steroidei, possono avere un impatto anche sulla guarigione delle ossa.

Una guarigione sana dipenderà da un attento allineamento chirurgico dello sterno, dal tipo di fissazione sternale utilizzata e dalla continuità dell'apposizione ossea nel periodo postoperatorio.

I micro movimenti tra due segmenti ossei, hanno dimostrato di favorire la guarigione; Tuttavia, movimenti superiori a 2 mm possono causare dei ritardi nel recupero, lacune di dimensioni critiche e la mancata consolidazione dello sterno [1-2]. La fissazione rigida può impedire movimenti eccessivi, tuttavia, non può essere utilizzata per tutti i pazienti, ad esempio nei casi con osteoporosi, massa ossea inferiore, anziani e molte donne dopo la menopausa.

Dopo un intervento al cuore, la guarigione dello sterno è di solito la parte più lenta del processo di recupero e richiede molto più tempo, mentre l'incisione cutanea e i tessuti molli guariscono visibilmente entro 3-4 settimane. Il progresso di guarigione dello sterno non può essere seguito a occhio nudo, il che può indurre i pazienti a iniziare attività faticose prima che l'osso sia abbastanza forte. Se i pazienti non seguono le indicazioni per il recupero postoperatorio e iniziano a lavorare o a fare altre attività prima di quanto raccomandato, la guarigione potrà essere notevolmente ritardata.

 

Instabilità dovuta alla mancata consolidazione dello sterno.

Lo sterno si risalda senza problemi nella maggior parte dei casi. Complicazioni della ferita come infezioni profonde o superficiali, deiscenza sternale e la mancata saldatura dello sterno, sono presenti dall'1% al 4% dei pazienti dopo una sternotomia mediana [3] che causano un ritardo nella guarigione ed un aumento significativo dei costi.

QualiBreath sternum and thorax support

Una buona stabilizzazione è fondamentale per la prevenzione delle complicanze. Idealmente, non dovrebbe essere eseguita solo internamente ma anche esternamente, il che significa che l'allineamento chirurgico e la fissazione dello sterno dovrebbero essere combinati con un efficace strumento di stabilizzazione esterna, come ad esempio un supporto per lo sterno ed il torace. Oltre alla costante stabilizzazione dello sterno, tale strumento sarà un promemoria costante per i pazienti per prendersi cura della propria ferita.

 

La stabilizzazione esterna del torace è un importante trattamento aggiuntivo durante l'intero periodo di guarigione dopo l'intervento chirurgico. Durante la respirazione, il torace si espande e ancor di più durante la tosse, lo starnuto o lo sforzo. Se il torace non è supportato dall'esterno quindi, i movimenti costanti della parete toracica e l'aumento intermittente della pressione interna durante la tosse, possono allentare nel tempo la fissazione interna dello sterno e provocare una guarigione incompleta dell'osso.

Una parziale guarigione dello sterno viene indicata come mancata consolidazione ed instabilità. La sua mancata saldatura ha un'incidenza inferiore all'1% [4], tuttavia - prolunga la guarigione molto più delle altre complicazioni. Avere una mancata saldatura dello sterno o una parete toracica instabile può essere per il paziente doloroso e scomodo. Se questa condizione non viene trattata con le dovute cure mediche, può causare possibili infezioni, dolore continuo ed un ritardo persistente nella guarigione dello sterno.

In attesa di assistenza medica, un supporto apposito per la stabilizzazione esterna della parete toracica, può alleviare i sintomi associati alla mancata saldatura dello sterno.[5].

 

Quali sono i sintomi di una mancata unione sternale?

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I sintomi di una guarigione scorretta dello sterno, di solito, compaiono sotto forma di dolore quando i pazienti sono attivi nelle loro attività quotidiane; come allungare le braccia o sollevare qualcosa, alzarsi da una sedia o girarsi nel letto. Durante tali movimenti, le due metà dello sterno possono schioccare o grattare insieme e potrebbe esserci una sensazione di clic o una sensazione di instabilità nel petto. Inoltre, la gabbia toracica può muoversi irregolarmente durante la respirazione. La mancata consolidazione di esso può coesistere con o senza infezione e può verificarsi con o senza deiscenza sternale. La non-unione dello sterno senza infezione è nota come una ‘non-unione sterile’ ed è definita come dolore sternale con sensazioni di click, instabilità, oppure entrambe per più di 6 mesi.

 

Trattamento per la mancata consolidazione dello sterno.

Quando possibile, la mancata consolidazione richiede un intervento chirurgico per una nuova fissazione e stabilizzazione sternale secondaria e/o innesto osseo. Tuttavia, potrebbero esserci condizioni del paziente ritenute troppo rischiose per eseguire un altro intervento chirurgico ,oppure i singoli pazienti potrebbero rifiutare questa opzione.

Fortunatamente, il supporto toracico esterno può essere un'alternativa pragmatica ed economica, che può dare a questi pazienti un sollievo immediato dal dolore e praticità nelle loro attività quotidiane. Questo è stato descritto anche in uno studio per cui l'uso costante in 2 anni di un supporto toracico ha comportato la guarigione dello sterno [5]. Dopo 4 mesi dal terzo intervento chirurgico a cuore aperto, il paziente riferiva un dolore come un ‘click’ ed un movimento eccessivo dello sterno nelle le attività quotidiane; avvertiva anche un "forte suono scricchiolante" e del dolore durante il tentativo di sollevare un oggetto moderatamente pesante. Invece di un quarto intervento chirurgico, al paziente è stato prescritto di utilizzare il supporto sternale QualiBreath. Ciò ha ridotto significativamente il dolore, ha aiutato ad aumentare il ripristino delle normali attività, reso possibile un sonno senza interruzioni ed aumentato una maggiore sicurezza nel completamento delle attività quotidiane.

X-Ray

Dopo 2 anni di utilizzo costante, giorno e notte, l'imaging ad ultrasuoni ha mostrato che i bordi sternali erano collegati da un ampio tessuto connettivo come un “binario” che formava un'unione fibrosa tra le due metà dello sterno. Si è concluso quindi che il supporto sternale QualiBreath ha aiutato a far crescere questo tessuto connettivo. In pazienti con problemi di saldatura della sterno, se si considerano i supporti toracici esterni come un trattamento conservativo per un uso a lungo termine, è importante sapere che esistono notevoli differenze nella progettazione di questi dispositivi, e che possono avere un effetto significativo sul successo della ripresa del paziente.

 

Happy patient that was treated using QualiBreath
La decisione di utilizzare un dispositivo specifico deve basarsi su diversi aspetti importanti:
  • stabilizza costantemente lo sterno?
  • allevia il dolore?
  • facilita la respirazione?
  • può migliorare le normali funzioni del paziente e facilitare le attività e l'esercizio?
  • é comodo da indossare 24 ore al giorno?
  • é comodo indossarlo per dormire?
  • é ingombrante da indossare?
  • é facile da lavare e veloce ad asciugare?

 

La risposta deve essere SI a tutti quanti i fattori, per fare in modo che i pazienti possano svolgere le loro attività quotidiane e godersi una vita il più normalmente possibile. Il design e la scelta del materiale di QualiBreath lo rendono ideale per aiutare i pazienti con difficoltà nella saldatura dello sterno. Scopri cosa dicono i pazienti di QualiBreath qui  www.qualiteam.com

 

Riferimenti:

  1. Claes L, Augat P, Suger G, Wilke HJ. Influence of Size and Stability of the Osteotomy Gap on the Success of Fracture Healing. J Orthop Res.1997 Jul;15(4):577-84. doi: 10.1002/jor.1100150414
  2. Yamaji T, Ando K, Wolf S, Augat P, Claes L. The Effect of Micromovement on Callus Formation. J Orthop Sci. 2001;6(6):571-5. doi: 10.1007/s007760100014.
  3. Lazar HL, Salm TV, Engelman R, et al. Prevention and management of sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:962.
  4. Wu LC, Renucci JD, Song DH. Sternal Nonunion: A Review of Current Treatments and a New Method of Rigid Fixation. February 2005Annals of Plastic Surgery 54(1):55-8. DOI: 10.1097/01.sap.0000139564.37314.1f
  5. El-Ansary D, Waddington G, Adams R: Control of separation in sternal instability by supportive devices: a comparison of an adjustable fastening brace, compression garment, and sports tape. Arch Phys Med Rehabil. 2008, 89: 1775-1781. 10.1016/j.apmr.2008.01.025.




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Recentemente, nei notiziari, sono arrivate diverse segnalazioni che spiegano come posizionare i pazienti di COVID-19 con respirazione meccanica, in posizione prona per 16 ore al giorno, possa essere un aiuto significativo per aumentare la saturazione di ossigeno nei polmoni. La spiegazione sembra essere che alcune parti dei polmoni possano venire schiacciate dal peso del proprio corpo quando il paziente è in posizione supina. Girandoli sul ventre invece, queste parti dei polmoni riescono ad aprirsi per una migliore ossigenazione.

L'idea di utilizzare la posizione prona nei pazienti di COVID-19 può essere correlata ai numerosi studi [4-8] che dimostrano i benefici per i pazienti con malattie polmonari ostruttive croniche (BPCO) e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS); condizioni che somigliano molto alla ridotta funzionalità polmonare nei pazienti di COVID-19.

Tuttavia, ci sono degli svantaggi nel mettere il paziente in posizione prona; in primis potrebbe aumentare il rischio di contaminazione quando si gira il paziente e secondariamente i malati che vengono intubati, richiedono una maggiore sedazione che di conseguenza può aumentare la permanenza in terapia intensiva. I pazienti di COVID-19 non intubati e non sedati possono provare disagio a rimanere sdraiati in posizione prona per 16 ore, e possono di conseguenza non ottenere un aumento significativo dell'ossigenazione se non seguono l'indicazione.

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