Valutazione di Supporti Esterni per Torace

D. Hjorth, RN, CCP. 2014.

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Sommario

Nonostante le tecniche chirurgiche innovative, l’incidenza di complicazioni successive agli interventi di sternotomia è rimasta stabile nel corso dell’ultimo decennio, con conseguenti ingenti costi per il sistema sanitario. Un numero signi cativo di complicazioni da lesioni allo sterno viene riscontrato dopo la dimissione dall’ospedale, il che ha spostato il focus sulle cure post-operatorie. C’è un crescente interesse per trattamenti alternativi non chirurgici, quali l’uso di dispositivi di supporto esterno per il torace come metodo ausiliario per ridurre le complicazioni post-operatorie e i relativi costi sanitari.

L’impiego di diversi dispositivi di supporto esterno per torace ha mostrato una riduzione dell’incidenza di infezioni da ferite sternali profonde (Deep Sternal Wound Infection - DSWI) e di deiscenza. Se però un dispositivo di supporto esterno, pur migliorando la stabilità sternale, causa disagio, dolore o limita le attività, i vantaggi clinici ed economici sono probabilmente vani cati da complicazioni e terapie post-ospedaliere a lungo termine, ed è di cile garantire che i pazienti continuino ad usare un dispositivo a casa nché lo sterno non guarisce adeguatamente.

La decisione di usare un dispositivo speci co deve quindi basarsi sul modo in cui l’intero processo di recupero del paziente va a migliorare in ospedale e a casa, e su come le infezioni da ferite sternali, la deiscenza, il dolore e le complicazioni polmonari vengono risolte, considerando anche l’e etto positivo sulle attività funzionali, il benessere, la facilità di respirazione e la disinvoltura nei movimenti del paziente.

Lo scopo di questo documento è di analizzare la letteratura sulle complicazioni che possono derivare da un intervento di sternotomia, valutando l’e cacia dei supporti esterni per torace in ordine a risultati clinici, giusti cazione dei costi e funzioni essenziali. La conclusione è che, oggi, il prodotto QualiBreath è il supporto esterno per torace più quali cato per il completo recupero del paziente, in ospedale e a casa.

Introduzione

Sebbene le tecniche chirurgiche siano migliorate, il tasso di complicazioni successive agli interventi di sternotomia non è cambiato nell’ultimo decennio [25-28]. In più, da 50% a 80% delle infezioni sternali vengono diagnosticate dopo le dimissioni, il che, in precedenza, non veniva riscontrato a causa del limitato controllo nei dati di ricerca [32-33].

Le infezioni sternali e la deiscenza sono in genere a rontate chirurgicamente, sia in prevenzione, sia in cura. Ulteriori suture sternali, fasce in acciaio, placche sternali e terapia a pressione negativa per lesioni (Negative Wound Pressure erapy - NWPT) vengono tutte usate come metodi preventivi [58-64]. La cura di un’infezione da ferita sternale profonda (DSWI) è complessa e può variare dall’eliminazione dell’infezione, seguita da stabilizzazione dello sterno e della gabbia toracica, impacchettamento del mediastino aperto, pulizia con scarico sui drenaggi, applicazione di lembi di tessuto vascolarizzati, no alla terapia a pressione negativa per lesioni (NWPT) [31].

Le infezioni sternali e la deiscenza sono ampiamente discusse in letteratura [22-33, 36-46, 58-65], ma sono le complicazioni polmonari e il dolore post-operatorio persistente a rappresentare il maggiore problema, costando peraltro al sistema sanitario ingenti somme [1-21, 34-35, 47-57]. La relazione intercorrente tra complicazioni polmonari e dolore persistente non è ancora compresa con chiarezza [56-57]. A causa della preoccupazione per la farmaco- dipendenza, molti pazienti non chiedono antidolori ci se non proposti dal personale medico il quale, a propria volta, non li suggerisce se il paziente stesso non ne fa richiesta [48]. Di conseguenza, i pazienti potrebbero dover sopportare più dolore del necessario, il che li rende riluttanti a respirare profondamente e a tossire. Questo ha una conseguente in uenza negativa sull’espettorazione polmonare per atelectasia e secrezioni, e rallenta la tempestiva movimentazione e l’esercizio degli arti superiori, il che è invece necessario per migliorare la circolazione sanguigna e promuovere un più rapido risanamento delle ossa dello sterno e delle lesioni [12].

Non c’è un chiaro accordo sulle tecniche di respirazione raccomandate e sugli esercizi degli arti superiori per pazienti di sternotomia e, nemmanco, su cosa questi possano fare all’interno e all’esterno della struttura ospedaliera. Inoltre, le raccomandazioni variano da ospedale a ospedale, e da paese a paese [55-57, 66-75]. Per ridurre i costi sanitari, i pazienti vengono dimessi il prima possibile, di solito dopo 5-7 giorni, a dando a loro stessi la responsabilità del recupero e della guarigione delle lesioni sternali, con un controllo limitato su quanto poi si attengano alle raccomandazioni ricevute.

Le innovative tecniche chirurgiche non hanno ridotto il tasso di infezioni sternali che, più della metà, vengono diagnosticate dopo la dimissione [21, 23, 30-33]. I pazienti continuano ad avere problemi polmonari e dolore anche diversi mesi o anni dopo l’intervento di sternotomia [2-9, 13, 16-17, 19-20]. Per tutte queste ragioni, l’attenzione si è concentrata sulla revisione dei metodi preventivi nel periodo post-operatorio, sia in ospedale che dopo le dimissioni.

Questo documento prende spunto dalla letteratura in essere, riguardante le complicazioni derivanti dagli interventi di sternotomia, per accertare se l’utilizzo di supporti esterni per torace - come trattamento aggiuntivo in ospedale e a casa - produca un e ettivo risultato clinico, ne giusti chi i costi di impiego e se, ai ni dell’e cacia del risultato, la scelta del tipo di supporto esterno sia rilevante.

Contesto

Non ci sono definizioni o classificazioni universalmente accettate per le complicazioni della ferita sternale, dolore persistente o disfunzione polmonare. Solo recentemente sono stati suggeriti due schemi di classi cazione per infezione sternale profonda, mediastinite, infezione superficiale e deiscenza sternale sterile [25, 31]. Queste sono evidenze, non universalmente accettate, basate su linee guida pratiche per la cura post-operatoria di pazienti di sternotomia in generale [46, 72-75], o per pazienti con disfunzione polmonare post-operatoria (Postoperative Pulmonary Dysfunction - PPD), invero con frequenza di PPD non adeguatamente documentata [12-13, 15- 19]. La mancanza di indicazioni e di classificazioni accettate per queste complicazioni maggiori, oltre a non agevolarne l’efficace prevenzione, rende particolarmente difficile comparare i risultati prodotti da diversi istituti ospedalieri.

L’incidenza delle complicazioni della ferita sternale è inferiore al 10% dei controlli medici eseguiti no al novantesimo giorno post-operatorio [25, 28], mentre le complicazioni polmonari e il dolore persistente si riscontrano no alla metà del totale dei pazienti [15-19]. In termini di costi sostenuti dal Sistema Sanitario, le complicazioni polmonari sommano importi pari a quasi 5 volte quelli spesi a causa di dolore persistente o di complicazioni da lesioni sternali [13, 20-21].

Tabella 1. Costri e incidenza di complicazioni post interventi di sternotomia. Fonti: [14, 20-22, 24]
Complicazioni post sternotomiaCosto aggiuntivo per casoIncidenza in 90 giorni di follow-upCosto aggiuntivo appross. per 1000 casi
Infezioni profonde della ferita sternale (DSWI): $ 41,500 to $ 88,800 0.3% to 7.3% $ 0.1 mill. to $ 6.5 mill.
Complicazioni polmonari: $ 28,700 8% to 79% $ 2.3 mill. to $ 22.7 mill
Dolore persistente: $ 4,500 to $ 7,700 11% to 56% $ 0.5 mill. to $ 4.3 mill.
Intervento CABG senza complicanze: Costi medi da $ 11,900 a $26,100

La Tabella 1 mostra i costi e le incidenze di queste 3 complicazioni maggiori, post interventi di sternotomia, e la stima di spesa che un ospedale dovrebbe prevedere di a rontare laddove si e ettuassero 1000 interventi/anno di sternotomia. Per quanto detto, le complicazioni polmonari rappresentano il problema sanitario maggiore e con i costi più alti, seguito rispettivamente da complicazioni da dolori e infezioni sternali.

Un ospedale che tratti 1000 casi l’anno di sternotomia potrebbe poi riscontrare un numero di pazienti pari a 38 con infezione della ferita sternale profonda ($2.5 mil.), 435 con complicazioni polmonari post- operatorie ($12.5 mil.), e 335 con dolore cronico ($2.0 mil.).

Dai dati riportati in Tabella 1, si evince che un ospedale che tratti 1000 casi l’anno di sternotomia potrebbe poi riscontrare un numero di pazienti pari a 38 con infezione della ferita sternale profonda ($2.5 mil.), 435 con complicazioni polmonari post- operatorie ($12.5 mil.), e 335 con dolore cronico ($2.0 mil.).

INFEZIONI STERNALI

La causa di infezione e deiscenza della ferita post sternotomia mediana non è del tutto compresa. Si è discusso se inizi come osteomielite sternale, che di conseguenza causa separazione dello sterno, oppure se l’instabilità sternale, con conseguente cedimento cutaneo, sia causa dell’insediamento dei batteri negli strati più profondi e del conseguente sviluppo dell’infezione mediastinica della ferita [25].

La Tabella 2 elenca le pubblicazioni che riportano l’incidenza e la mortalità delle complicazioni sternali, gran parte delle quali riguardano l’infezione sternale durante la degenza ospedaliera, o nelle 4-6 settimane post-operatorie, ovvero anche ove non vi è stato alcun controllo di decorso dopo l’ospedalizzazione [32]. L’incidenza di infezioni profonde della ferita sternale (DSWI) varia tra 0,3% e 5% durante l’ospedalizzazione con mortalità tra il 14 % e il 47%, e con una durata di degenza da 4 a 8 settimane in più. L’incidenza della DSWI è aumentata al 7,3% a 90 giorni dopo la dimissione dall’ospedale. L’obesità aumenta l’incidenza della DSWI al 6,23% quando la BMI è superiore a 30, e la deiscenza sternale aumenta al 6,46% [25-29, 32].

Le infezioni della ferita sternale superficiali (Superficial Wound Infections - SWI) sono riportate dallo 0,5% all’8% in ospedale, e aumentano fino al 9% dopo 90 giorni. Il 25% dei casi di SWI e più del 33% di quelli di DSWI sono stati diagnosticati tra i 30 e i 90 giorni dopo l’intervento chirurgico, mentre addirittura il 50% di SWI e l’80% di DSWI sono stati diagnosticati a 90 giorni dopo le dimissioni [27, 32].

Il sistema sanitario ha costi aggiuntivi di circa $45,000 per paziente con DSWI, o quasi 3 volte il costo di un normale intervento senza complicazioni ($18,000) [22]. Alcuni autori riportano costi fino a $88,800 per trattamento di DSWI, paragonati ai $26,100 per un intervento di CABG (Coronary Artery Bypass Graft) senza complicazioni [23].

Tabella 2. Incidenza e mortalità di complicazioni sternali
Pubblicazione di riferimentoComplicazioni post-op.Incidenza di complicazioni della ferita sternaleMortalità
Rupprecht-Schmid [26] Revisione bibliografica 2013 DSWI da 0.6% a 5% da 9% a 29%, 15% con terapia VAC
Singh et al. [27] Revisione bibliografica 2011 DSWI da 1% a 5% da 10% a 47%
SSWI da 0.5% a 8% da 0.5% a 9%
Losanoff et al. [28] Revisione bibliografica 2002 DSWI da 0.3% a 5% 14 e 47%
El Oakley-Wright [25] Revisione bibliografica 1996 DSWI da 0.4% a 5% da 14% a 47%
Molina et al. [29] 3158 pazienti 2004 DSWI 6.46% (obesi) BMI>30, 1.63% (non-obesi) 38.4% (obesi), 0% (non-obesi)
Deiscenza BMI 30-34 4.59%, BMI>49 21.43%
Eklund et al. [30] 10713 pazienti 1990 - 1999 2004 DSWI 1.1% CABG, 0.8% Chirurgia valvolare 9% entro 1 anno
BMI <25 0.5%, BMI 25-30 1.0%, BMI >30 1.8%
Jonkers et al. [32] 1885 pazienti 1996 - 1998 2003 DSWI 1.5% durante osped., 4.6% 30 giorni dopo, 7.3% 90 giorni dopo 0.2% durante l'intervento, 2.6% 30 giorni dopo, 3.4% 90 giorni dopo
SSWI 4.7% durante osped., 6.8% 30 giorni dopo, 9.0% 90 giorni dopo
Gaardlund et al. [36] 9557 pazienti 1992-2000 DSWI 1.32% 19% 90-giorni causa mortalità
Deiscenza sternale 68%
Baillot et al. [37] 23499 pazienti 1992 - 2007 DSWI 1.1% 10.25%
Fowler et al. [42] 331,429 pazienti 2002-2003 database STS DSWI 3.51% 17.3%

Vi è convergenza di opinioni mediche circa i maggiori fattori di rischio per infezione delle ferite sternali, che sono obesità, diabete, osteoporosi, dimensioni del seno, tosse cronica, uso di tabacco, malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD), immuno-soppressione e CABG con uso delle arterie mammarie interne (IMA) [25-28, 31, 36-42].

Le infezioni sternali possono essere prevenute seguendo rigidamente un protocollo consistente in una tecnica asettica pre-operatoria, un’attenta cura all’emostasi e precise tecniche chirurgiche per l’esatto allineamento dello sterno e la chiusura sternale stabile [58-62], tecniche capaci quindi di consolidare la forza laterale sullo sterno in modo da prevenire eventuale movimento eccessivo tra le due metà dello sterno medesimo. Un ulteriore fissaggio suturale del basso sterno con 8 fili, non solo 5 o 6, ha mostrato una riduzione delle infezioni [58-62]. La Terapia a Pressione Negativa per lesioni (NPWT) è stata utilizzata con successo per trattare le infezioni, il che ha portato alcuni chirurghi ad usare la NPWT come metodo preventivo [31, 63- 64], tuttavia è tutt’oggi da veri carne il reale impatto economico.

COMPLICAZIONI POLMONARI

Le complicazioni polmonari post-operatorie (PPC) sono complesse e non ben comprese. La frequenza non è chiaramente documentata, - l’incidenza è riportata dal 7% al 79% (Tabella 3). Il dolore per l’incisione e la disfunzione diaframmatica riflessa causano cambiamenti nel ritmo respiratorio, nella meccanica polmonare, nell’espulsione delle secrezioni e nello scambio di gas [16-17]. In una percentuale variabile dal 30% al 50% i pazienti di sternotomia hanno sintomi clinici di PPC, e un’acuta sindrome di stress respiratorio (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) viene riportata dallo 0,4% al 2%. La mortalità da ARDS è superiore al 50%.

Tabella 3. Incidenza delle complicazioni polmonari post sternotomia
Pubblicazione di referimentoIncidenza di disfunzione polmonare post-op.
Wynne et Botti 2004 [16] Revisione bibliografica 8 - 79%
Duggan et Kavanagh. 2005 [17] Revisione bibliografica Il 90% di pazienti anestetizzati sviluppano atelectasia
Renault et al. 2008 [19] Revisione bibliografica Effusione pleurica 32 - 63%, Infezione polmonare 3.5%-10%
Shander et al. 2011 [20] Literature review 9.6% (escl. atelectasia), Da moderata a grave nel 38%

La PPC insorge quasi il doppio delle volte rispetto alle complicazioni cardiache post-operatorie (9,6% vs. 5,7%), escludendo l’atelectasia che appare in più del 90% dei pazienti anestetizzati, in particolare nei bassi lobi polmonari [17]. Il risultato è un prolungamento della degenza (Lenght of Stay - LOS) in ospedale più del doppio di quella per pazienti senza questa complicazione (22,7 giorni vs. 10,4 giorni) [15-19]. Un recente summit sulla salute del paziente avente ad oggetto la de nizione degli interventi per la riduzione dei rischi e le strategie preventive ha concluso che il peso e le conseguenze cliniche della PPC rimangono sottovalutati rispetto alle complicazioni cardiache [20].

Il dolore per l’incisione e la risposta muscolare hanno un’influenza sui due meccanismi di difesa polmonare: tosse e rimozione delle secrezioni. Ciò causa anche il rilassamento del diaframma che, combinato con la perdita di trazione della cassa toracica e della funzione dei muscoli intercostali, si pensa che contribuisca a ridurre la capacità funzionale residuale (FRC) [17].

La Capacità Vitale (VC), fondamentale per tossire con efficacia, è ridotta del 40-50% dopo l’intervento chirurgico. È quindi essenziale contrastare tali effetti tramite analgesici ed espansione polmonare attiva [18]. L’effusione pleurica è stata riscontrata da 32% a 63% nel primo giorno post-operatorio e le infezioni polmonari variano tra il 3,5% e il 10%. La riduzione dell’espansione dei bassi lobi polmonari è causata da una tosse debole, una riduzione nella mobilità e un affaticamento muscolare combinato con cambiamenti respiratori e diaframmatici fisiologici che risultano in una respirazione superficiale e principalmente toracica [19].

Il costo delle complicazioni polmonari aggiunge $28,500 ai costi per l’intervento, che sono di $12,000 [21].

I fattori di rischio per complicazioni polmonari e infezioni da lesioni sternali sono ritenuti gli stessi. Inoltre, il rischio dello sviluppo di complicazioni polmonari è qui legato all’atelectasia causata da anestesia, disfunzione diaframmatica, incisione centrale della sternotomia, dolore, immobilità e posizione, tosse inefficace, drenaggio toracico, trauma neurologico, dissezione dell’IMA, risposta infiammatoria al bypass cardiopolmonare (CPB), polmoni non ventilati durante il CPB, bassa temperatura al nucleo, raffreddamento topico per protezione del miocardio e trasfusione di emoderivati [15-18].

Il miglioramento della respirazione con l’espansione polmonare previene PPC quali atelectasia e polmonite. La riduzione del dolore e l’inibizione ri essa dei muscoli respiratori migliorano la respirazione e ottimizzano la funzione polmonare post-operatoria [17, 53]. Gli esercizi di respirazione profonda, con o senza resistenza, la spirometria incentiva, la respirazione a pressione positiva intermittente e la sioterapia toracica sono considerati ugualmente e cienti, e il tasso di recupero della funzione polmonare non è in uenzato dal tipo di terapia [16-17, 19, 54]. L’intensità e la frequenza delle sessioni potrebbero essere più critiche della forma di terapia [55].

L’interazione tra la funzione polmonare post-operatoria e la gestione del dolore non è ben compresa. La maggiore intensità del dolore è collegata all’aumento della frequenza dell’atelectasia, e il dolore mal controllato dopo l’intervento causa ritmi respiratori ineffcaci, limita la mobilità dei pazienti e prolunga il ricovero. Le strategie per migliorare il controllo del dolore possono essere sviluppate quando si capirà di più in merito alle caratteristiche del dolore post-operatorio e della sua influenza sulla funzione polmonare [56-57].

La riabilitazione polmonare, come l’allenamento dei muscoli respiratori, la spirometria incentiva e la fisioterapia toracica si ritiene che riducano il rischio di PPC, mentre gli esercizi di inspirazione ed espirazione possono aiutare a prevenire l’atelectasia post-operatoria [20].

DOLORE POST-OPERATORIO PERSISTENTE

Il dolore ha un effetto negativo sull’umore, sullo svolgimento delle attività quotidiane e sulla qualità della vita. Molti fattori psicosociali sono collegati al dolore post-operatorio persistente, quali l’ansietà, la depressione, la catastrofizzazione, la percezione di malattia, le scarse capacità di reazione e controllo, il senso di solitudine e l’assenza di aspettative [4-13]. Le ricadute economiche legate al dolore post-operatorio sono significative, dal momento che si rendono necessari dedicati trattamenti medici, con complicazioni ed interferenze con altri disturbi, oltre alla complessiva conseguente riduzione delle capacità produttive e lavorative.

I costi annuali sostenuti per la cura del dolore post-operatorio sono maggiori rispetto alla somma di quelli dovuti a malattie cardiache, cancro e diabete tutte insieme. Una persona con dolore ha spese tra $4,516 e $7.726, che aumentano per donne, anziani, obesi, diabetici, persone con l’asma e con salute cagionevole in generale [14].

Tabella 4. Incidenza del dolore persistente post-sternotomia
Pubblicazione di riferimentoIncidenza di dolore post-op.
Niraj et Rowbotham 2011 [13] Revisione bibliografica 30 - 55%
Carle et al. 2009 [2] 79 pazienti di CABG 46%
Gjeilo et al. 2009 [3] 465 pazienti 11%
Kalso et al. 2001 [4] 720 pazienti di CABG 28%, Moderate to severe in 38%
Ho et al. 2002 [5] 248 pazienti di CABG 25%, 7% interfered w. daily living
Geissler-Aggestrup 2002 [6] 546 pazienti di CABG 21%
Meyerson et al. 2001 [7] 349 pazienti 28%
Bruce et al. 2001 [8] 1080 pazienti di CABG 18%
Eisenberg et al. 2001 [9] 387 pazienti di CABG 56%, 72% interferisce con vita quotidiana

La Tabella 4 riporta l’incidenza del dolore post-operatorio. Una percentuale di pazienti di sternotomia compresa tra l’11% e il 56% soffre di dolore post-operatorio persistente, incidenza comunque ampiamente sottostimata [1-9, 13]. I fattori di rischio per il dolore persistente sono complessi e non chiaramente definiti: obesità con BMI>25, pazienti più giovani, angina preoperatoria, bassa capacità di reazione, chirurgia non elettiva, ri-sternotomia poco dopo il primo intervento, dolore acuto il 3° giorno post-operazione, pazienti donne, fattori psicosociali e maggiori necessità di analgesici sono stati tutti osservati come possibili fattori di rischio [4, 8, 10, 13, 34-35].

I pazienti sono riluttanti a chiedere antidolorifici e, di concerto, il personale sanitario potrebbe non prescriverli se non richiesti dai pazienti stessi, e ciò a titolo cautelativo per evitare il rischio di un’eventuale dipendenza da farmaci oppiacei [48]. I pazienti hanno bisogno di ricevere eficaci antidolorifici per evitare che il dolore dell’incisione e la disfunzione diaframmatica rifiessa causino disfunzione polmonare post-operatoria [18, 47].

Il dolore interferisce con la respirazione profonda, la tosse, il camminare, l’umore e l’attività in generale, che sono tutti problemi che i pazienti si trovano ad affrontare dopo la dimissione dall’ospedale [48, 50-52]. È stato riscontrato che i pazienti di CABG hanno il tasso più alto di visite al pronto soccorso dopo la dimissione (22,4%), il 6,1% di essi visitati più volte, e il 39% nuovamente ricoverati. Questo potrebbe essere il riflesso di una errata integrazione delle cure e di insufficienti controlli ambulatoriali nel decorso post-operatotio [49].

Recupero post-operatorio dopo interventi di sternotomia

La cura post-operatoria è una coordinazione tra specializzazioni, e i pazienti vengono istruiti su ciascun aspetto, di come prendersi cura della loro incisione sternale, della dieta, delle medicazioni, del controllo del dolore e di come proteggere lo sterno quando tossiscono ed effettuano gli esercizi. Istruzioni e linee guida variano da un istituto all’altro, da un paese all’altro, e possono persino fornire istruzioni contrastanti [66-70, 75].

Istruzioni e linee guida variano da un istituto all’altro, da un paese all’altro, e possono persino fornire istruzioni contrastanti.

Una sternotomia causa danni significativi al tessuto molle, alle ossa sternali, alla gabbia toracica, alle zone anteriori e superiori delle braccia e le spalle. Effettuare esercizi aumenta il flusso sanguigno verso le aree danneggiate aiutando a riparare il tessuto. Se le braccia, le spalle e l’area toracica non vengono esercitate, possono svilupparsi aderenze e la muscolatura può diventare più debole, ed intensificare successivi problemi di errata postura e difficoltà nel mantenere le forza precedente e la completa gamma dei movimenti (Range of Motion - ROM). Un ritardo nell’eseguire esercizi ROM sull’estremità superiore può provocare ulteriori difficoltà per il paziente durante il periodo post-operatorio, prolungando il tempo necessario per ottenere un recupero totale [71].

Non ci sono linee guida universalmente accettate per gli esercizi di fisioterapia in pazienti con sterno instabile e non ci sono altresì chiare evidenze sulla loro efficacia agli arti superiori [74]. Le prescrizioni per gli esercizi, fatti quotidianamente da parte di fisioterapisti, sono al momento sotto analisi, e sono criticate per essere troppo restrittive e troppo vaghe, e per non tenere conto delle quotidiane attività domestiche dei pazienti. La comune raccomandazione di non sollevare più di 5 libbre (circa 2,3 kg) implica che solo 4 delle 32 normali attività quotidiane siano permesse. La forza necessaria per aprire le porte dell’ospedale, le portiere dell’auto, il frigorifero, il microonde o per sollevare una tazza di caffè, supera le 5 libbre. A tal proposito, ci si sta sempre più indirizzando verso programmi ed esercizi di resistenza pensati su misura per raggiungere una migliore forma fisica, una gamma superiore di movimenti, un aumento della forza, una maggiore densità ossea e un’accresciuta soddisfazione e partecipazione del paziente [72-75]. Di recente, è stato proposto un algoritmo che, basandosi sulle singole caratteristiche funzionali del paziente, ne individua specifiche precauzioni [75].

L’uso di supporti esterni per torace nella cura preventiva

C’è un accresciuto interesse nel valutare il ruolo preventivo che supporti esterni per il torace possono rivestire nelle complicazioni post-operatorie dopo interventi di sternotomia. Nel 1998, Laurikka et al. [78] pubblicarono uno studio in prospettiva per valutare l’efficacia di un gilet gonfiabile a supporto delle ferite post sternotomia durante il primo periodo successivo all’intervento di bypass aorto-coronarico. L’uso del gilet ridusse significativamente il punteggio soggettivo del dolore da sternotomia associato alla tosse, e la conclusione fu che il sollievo dal dolore può migliorare l’efficacia del tossire e l’espettorazione bronchiale nell’immediato periodo post-operatorio.

Nel 2003, Meisler [79] valutò un’imbracatura di supporto sternale [HeartHugger] [87] in pazienti che lamentavano acuti dolori allo sterno o segni di instabilità sternale. Tutti i pazienti avevano fattori di rischio per complicazioni da sternotomia, ad esempio una BMI>25, precedenti condizioni respiratorie, isolamento delle arterie mammarie interne e diabete. Una riduzione del dolore durante la tosse fu notata nel 75% dei pazienti.

Nel 2008, El-Ansary et al. [80] compararono 3 dispositivi di supporto per il torace usati per controllare l’instabilità dello sterno. Il divario sternale fu misurato con gli ultrasuoni, e vennero valutate misure auto-testate di comodità, dolore, sensazione di sostegno, facilità di movimento negli arti superiori e fluidità di respirazione. I 3 dispositivi comparati erano una fascia sportiva, una fascia elastica a compressione e un tutore a fissaggio regolabile [QualiBreath[88]]. Gli autori riscontrarono che [QualiBreath] era il più efficace e richiudeva il divario sternale del 20% rispetto all’assenza di sostegno. Il dispositivo [QualiBreath] ottenne il miglior risultato su tutte le misurazioni sia per la separazione sternale, sia per i dati auto-riportati sulla scala analoga visiva riguardante comodità, dolore, supporto, facilità di respirazione e di movimento. Gli autori conclusero quindi che il [QualiBreath] era utile nella gestione di pazienti con instabilità sternale, poiché il suo impiego garantiva una riduzione sia della separazione sternale, sia del dolore accusato dopo il movimento.

Gorlitzer et al. 2009 [81] valutarono l’effetto di un gilet di sostegno [Posthorax[89]] per prevenire complicazioni della ferita allo sterno dopo una sternotomia mediana su di un campione di 450 pazienti, e dimostrarono una significativa riduzione della DSWI nei soggetti che lo avevano indossato. Non venne invece riscontrato alcun effetto favorevole significativo per quanto riguarda complicazioni superficiali della ferita sternale, o nel punteggio del dolore valutato con la scala analoga visiva. Un numero rilevante di pazienti (24%) rifiutò di usare il corpetto a causa della scomodità e dello scivolamento del gilet..

In una seconda pubblicazione nel 2010 [82], gli autori inclusero i risultati ottenuti in altri due ospedali, su un totale di 1560 pazienti che vennero seguiti, fino a 90 giorni dopo l’intervento, sullo sviluppo di deiscenza sternale o di infezione della ferita. Una notevole riduzione della DSWI e della deiscenza venne confermata nel gruppo che aveva indossato il gilet, mentre non ci fu una differenza rilevante nelle complicazioni della ferita sternale. Il punteggio del dolore non fu valutato. Un numero significativo di pazienti (28%) rifiutò di indossare il gilet Posthorax a causa della scomodità. Inoltre, per coloro i quali avevano indossato il gilet, il periodo di ospedalizzazione fu significativamente breve. Non ci fu invece differenza nella degenza in ICU (terapia intensiva). Gli autori riscontrarono che il 33% dei pazienti con complicazioni della lesione sternale le svilupparono entro 90 giorni dopo la dimissione.

Nel 3° aggiornamento [83] del 2013, gli autori inclusero 2539 pazienti dagli stessi 3 ospedali, e confermarono una rilevante riduzione della DSWI e della deiscenza in pazienti che indossavano il gilet sternale Posthorax. Non fu rilevato alcun beneficio nel tasso delle complicazioni superficiali delle ferite. Il numero di pazienti che avevano rifiutato di indossare il gilet rappresentava il 31%. Di tutti i pazienti con complicazioni delle ferite sternali, il 34% le sviluppò entro 90 giorni dopo essere stati dimessi.

La conclusione di tutti e 3 gli studi fu che il gilet di supporto Posthorax era un valido complemento per prevenire la DSWI, ma non mostrava alcun favorevole effetto sul recupero delle ferite superficiali.

In uno studio retrospettivo di pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD), Celik et al. 2011[84] dimostrarono che, per questa tipologia di pazienti, il tasso di deiscenza sternale è significativamente più alto. Gli autori valutarono anche in prospettiva se l’uso della tecnica di Robicsek per la chiusura sternale, combinata con l’uso del supporto sternale Posthorax, potesse ridurre l’incidenza di deiscenza sternale nei pazienti con COPD. Sia il tasso di deiscenza sia quello di DSWI erano significativamente più bassi, e la durata di ospedalizzazione più breve. Non c’era invece differenza nell’insorgenza di infezioni sternali superficiali e di deiscenza sternale isolata. Ci fu un significativo numero di pazienti (18%) che rifiutò di usare il Posthorax, soprattutto pazienti donne obese. La conclusione fu che una combinazione della procedura Robicsek e l’uso del Posthorax poteva ridurre le complicazioni da lesioni sternali, e che fossero necessarie differenti opzioni di trattamento per pazienti donne obese.

Nel 2010, Klement e Hermann [85] presentarono l’uso di una canotta gilet a compressione, in un rapporto riguardante un caso grave di DSWI, dove la chiusura secondaria poteva essere realizzata solo dopo 3 settimane di chiusura a vuoto assistita (VAC). Il paziente presentava forti dolori alla lesione associati con respirazione, instabilità sternale palpabile, e indicazioni locali di infiammazione che persistettero per ulteriori tre mesi. Quando venne applicato un supporto toracico esterno in forma di gilet elastico personalizzato a compressione, l’intensità soggettiva del dolore diminuì sulla scala analoga visiva e la necessità di analgesici oppiacei si ridusse. Lo sterno mostrò una stabilità palpabile in seguito ad un trattamento cautelativo di tre mesi.

Nel 2012, Tewarie et al. [86] valutarono statisticamente l’efficacia di uno stabilizzatore sternale esterno, lo Stern-E-Fix (SEF), su un campione che includeva 750 pazienti maschi, e scoprirono che il dispositivo SEF era una valida prevenzione contro lo sviluppo di deiscenza sternale e di infezione sternale secondaria nei pazienti ad alto rischio.

La Tabella 5 riassume i risultati delle valutazioni dei supporti esterni per torace.

Tabella 5. Valutazioni dei supporti esterni per torace
Pubblicazione di riferimentoDispositivo di supporto esternoConclusione della valutazione
Laurikka et al. 1998 [78] Gilet gonfiabile Significativa riduzione del punteggio del dolore associato a tosse
Meisler P. 2003 [79] HeartHugger - Imbragatura di supporto sternale rigida e aperta. Richiede l'attivazione da parte del paziente per funzionare Riduzione del dolore associato a tosse in pazienti con BMI>25, disfunzione respiratoria, CABG con uso di IMA e pazienti con diabete
El-Ansary et al. 2008 [80] QualiBreath - Supporto circonferenziale toracico elastico regolabile, combinato con maniglie per tosse attivate dal paziente Divario sternale chiuso del 20% in pazienti con instabilità sternale, punteggio massimo in misure auto-testate di comodità, sensazione di sostegno, facilità di movimento degli arti superiori, facilità di respirazione e riduzione del dolore.
Gorlitzer et al. 2009 [81] Posthorax. Non-elastic, chest circumferential support Reduced significantly sternal wound complications, 0,6% vs. 4,9%
Gorlitzer et al. 2010 [82] Posthorax - Supporto circonferenziale toracico, non elastico Riduzione significativa di complicazioni della ferita sternale 0,6% vs. 4,9%
Gorlitzer et al. 2013 [83] Posthorax - Supporto circonferenziale toracico, non elastico Riduzione significativa di complicazioni della ferita sternale 0,7% vs. 1,5% durante ospedalizzazione e 0,4% vs. 0,8% nei seguenti 90 giorni
Celik et al. 2011 [84] Posthorax - Supporto circonferenziale toracico, non elastico Riduzione significativa di complicazioni della ferita sternale in pazienti con COPD quando usano la tecnica di chiusura sternale Robicsek combinata con Posthorax DSWI: 0% vs. 6,6%. Deiscenza: 1% vs. 11,5%
Klement et Hermann 2010 [85] Tradizionale canotta gilet a compressione Rapporto di caso grave di DSWI. Chiusura secondaria dopo 3 settimane di chiusura a vuoto assistita. Riduzione di intensità del dolore e di uso di oppiacei analgesici
Tewarie et al. 2012 [86] Stern-E-Fix (SEF) - Placca sternale rigida combinata con fasce elastiche a circonferenza toracica. Riduzione significativa di complicazioni della ferita sternale 3,4% vs. 9,5% cumulativo 2,1% vs. 1,6% superficiale 1% vs. 1,9% DSWI 0,3% vs. 5,9% Mediastinite da stafilococco resistente alla meticillina (MRSA)

Discussione

Quando le metà sternali vengono ritratte durante l’intervento di sternotomia, notevole sforzo è a carico dell’anatomia di torace, schiena, spalle e collo, e i pazienti possono accusare una serie di disturbi muscolo-scheletrici e neurologici conseguenti all’intervento. Il tessuto molle della ferita sternale impiega 4-5 settimane a guarire, e l’osso dello sterno tra 6-8 settimane a rimettersi del tutto. In questo periodo, ci sono solo i fili di acciaio della sutura a tenere intatta l’integrità del torace. Se l’ossatura dello sterno non è stabile, il tessuto molle della lesione sternale non può essere abbastanza forte per sopportare da solo lo sterno in caso di sforzo eccessivo.

Per razionalizzare la spesa e ridurre i costi sanitari, i pazienti vengono dimessi il prima possibile dalle strutture ospedaliere, in genere 4-7 giorni dopo l’intervento chirurgico. I pazienti e i loro parenti devono essere preparati al fine di assumersi la propria responsabilità per il pieno recupero e per la guarigione corretta della ferita e dello sterno. Il successo può dipendere da quanto vengano correttamente istruiti, se abbiano o meno compreso appieno le istruzioni e quali strumenti abbiano a disposizione per supportare le loro attività quotidiane.

Aggiungere un supporto toracico esterno per contribuire ad unire le due metà sternali, agendo appunto dall’esterno, non può che aumentare le probabilità di un allineamento ottimale e di un veloce ed efficace risanamento dello sterno.

Vari metodi per rinforzare la chiusura sternale interna sono stati valutati e descritti da molti autori [58-62]. Aggiungere un supporto toracico esterno per contribuire ad unire le due metà sternali, agendo appunto dall’esterno, non può che aumentare le probabilità di un allineamento ottimale e di un veloce ed efficace risanamento dello sterno.

Gli operatori sanitari possono trarre ampi benefici valutandone l’utilizzo e investendo nella cura post-operatoria, avendo così riguardo al controllo sia delle complicazioni sia dei corrispondenti costi. Molti ospedali forniscono ai pazienti cuscini, guanciali detti per cuore, petto o tosse, allo scopo di aiutare i pazienti stessi quando questi devono tossire o starnutire, e molte organizzazioni di carità donano tali cuscini gratuitamente. I cuscini sono spesso a forma di cuore o orso, il che favorisce il senso di consolazione e sollievo nei pazienti, dando dimostrazione di quanto l’ospedale, i dottori e le infermiere si occupino con cura di ciascun paziente e del relativo recupero. Altri istituti ospedalieri forniscono una copertina che legano con un nastro a formare una sorta di barra rettangolare. In tutti i casi, al paziente si consiglia di abbracciare il cuscino, orso o barra, quando deve tossire o starnutire. Il limite è che questo aiuterà i pazienti solo per tossire o starnutire, e solo se i pazienti riusciranno a prenderlo e abbracciarlo in tempo. In più, i movimenti improvvisi compiuti dai pazienti per raggiungere un cuscino o un orso, che potrebbero trovarsi in qualsiasi parte della stanza, vicino o sul letto, potrebbero procurare seri danni allo sterno.

Inoltre, le coperte arrotolate, i cuscini a cuore o gli orsi possono esporre al rischio di infezione alla ferita sternale. Questi oggetti non sono costantemente applicati al torace del paziente e possono quindi entrare in contatto con molte diverse fonti potenziali di infezione e, quasi certamente, cadono a terra di tanto in tanto. Questo può rappresentare un rischio di infezione per la ferita, quando i pazienti li abbracciano e li premono contro lo sterno. I pazienti continuano ad usare i cuscini/orsi dopo le dimissioni dall’ospedale per lungo tempo e li portano in giro fuori e dentro casa. La ricerca deve verificare se tali cuscini possono essere potenziali responsabili dell’aumento di infezioni allo sterno riscontrate dopo la dimissione.

El-Ansary et al. [80] hanno dimostrato che l’imbragatura a fissaggio regolabile [QualiBreath] dà un sostegno laterale efficace e costante sullo sterno offrendo comodità, riduzione del dolore, supporto toracico, facilità di respirazione e movimento. Diversi autori da allora hanno valutato l’uso di supporti esterni per torace come strumento complementare per migliorare il recupero dopo interventi di sternotomia [81-85].

Una tecnica strettamente asettica, un’accurata attenzione all’emostasi, un preciso allineamento sternale e una tecnica di chiusura rinforzata dello sterno riducono il potenziale di infezioni sternali e deiscenza [58-62]. Aggiungere un solido supporto esterno sul torace può essere un importante trattamento complementare per stabilizzare lo sterno. QualiBreath ha chiuso il divario tra le due metà sternali del 20% in pazienti con uno sterno instabile [80], e gli studi che riguardano il supporto esterno Posthorax [81-83] hanno dimostrato una riduzione significativa di DSWI e deiscenza, sostenendo ulteriormente l’uso di dispositivi esterni per torace. Sebbene gli autori del Posthorax non offrissero informazioni sulle tecniche di chiusura sternale utilizzate, molto probabilmente le stesse tecniche furono adottate in gruppi con il gilet e in quelli senza. Sorprendentemente, ci fu una riduzione nell’incidenza di DSWI nel gruppo senza gilet nel corso dei 3 studi, mentre l’incidenza di DSWI rimase allo stesso livello nel gruppo del Posthorax (Tabella 5). Ciò porta a concludere che l’attenzione alle tecniche di chiusura sternale, senza dubbio incrementata a causa degli stessi studi, ebbe un effetto positivo sulle relative precauzioni chirurgiche.

I punteggi del dolore furono valutati solo nella prima pubblicazione sul Posthorax, e non fu riscontrata differenza tra il gruppo di pazienti che impiegarono il gilet rispetto a quello di coloro che non lo applicarono [81]. Se il supporto toracico non offre ai pazienti sollievo dal dolore, sarà difficile ipotizzare che lo utilizzino in ospedale e continuino ad usarlo per 6-8 settimane anche a casa. Gli studi sul Posthorax hanno riportato un numero significativo di pazienti che rifiutarono l’uso proprio a causa della scomodità e dello scivolamento (24%, 28%, 31%) [81-83], e la valutazione dei pazienti di COPD [84] riportò il 18% dei pazienti che rifiutarono di usare Posthorax. Dal momento che fino all’80% delle infezioni sternali viene riscontrato dopo la dimissione, è fondamentale che i pazienti accettino e garantiscano l’uso di un supporto toracico esterno, ed è cruciale che tale dispositivo dia sollievo dal dolore, sia comodo e di facile impiego.

L’esperienza del Posthorax dimostra altresì che un supporto toracico esterno è un metodo complementare importante per ridurre l’incidenza di DSWI e deiscenza. La valutazione del dispositivo Stern-E-Fix [86] sembra sostenere questa ipotesi, tuttavia nel gruppo di coloro che non applicarono, vi era un numero notevolmente alto di pazienti con diabete e collasso renale, entrambe condizioni considerate ad alto rischio di complicazioni sternali post-operatorie, cosa che potrebbe aver reso difficile l’interpretazione dei risultati.

Sorprendentemente, due delle pubblicazioni relative al Posthorax [81-83] e al dispositivo Stern-E-Fix [86] si riferiscono all’uso di una fasciatura elastica, un corpetto o un’imbragatura nei gruppi senza gilet, ma non fanno cenno ad ulteriori dettagli, quali il tipo e il grado di elasticità, il tipo di chiusura o l’ampiezza di tale dispositivo. Alcuni ospedali applicano fasce addominali elastiche sul torace, dal momento che queste sono normalmente disponibili e utilizzate nella chirurgia generale. Tuttavia, le fasce addominali o i bendaggi elastici non sono indicati per i pazienti di sternotomia, poiché sono solitamente troppo ampi e coprono l’area addominale superiore. L’elasticità di tali fasciature varia in ampiezza, a seconda del tipo di materiale e delle specifiche del produttore dei dispositivi. Anche i materiali più elastici possono essere tirati fino a perdere la loro elasticità, e le fasce addominali devono essere chiuse molto strette al petto per dare un significativo e completo supporto al torace. Dal momento che l’area addominale superiore viene coperta dalle fasce addominali, tale chiusura ostacolerebbe la respirazione e risulterebbe scomoda. Pertanto, questi bendaggi vengono di solito chiusi in modo relativamente morbido e hanno poco effetto come supporto esterno per lo sterno.

Il supporto sternale e toracico esterno QualiBreath è fatto di materiale elastico ventilato, con una elasticità definita del 100% e un margine di +/- 10%. Ha una chiusura in velcro regolabile sul lato frontale sinistro, delle spalline regolabili e 2 barre integrate su ciascun lato dello sterno che fungono da “maniglie”. Il materiale che circonda il torace dà un supporto toracico costante e forte per i muscoli respiratori e il supporto laterale sullo sterno. L’ampiezza della fascia circonda la parte bassa e più importante dello sterno [56-81] e lascia libera l’area addominale superiore per la respirazione addominale con l’impegno del muscolo diaframmatico e l’espansione dei lobi polmonari, cosa importante per evitare l’atelectasia e l’accumulo di secrezioni nelle aree polmonari inferiori.

Il supporto esterno elastico, ma fermo, sull’intera circonferenza della gabbia toracica, donato da QualiBreath, favorisce l’utilizzo dei muscoli respiratori e aiuta a migliorare la pulizia dei bronchi grazie al sollievo dal dolore che tale supporto offre alla parete toracica [51, 58, 55, 78]. Il supporto QualiBreath offre adeguata resistenza alla elevata pressione intra-toracica durante la tosse o gli starnuti, e permette ai pazienti di aumentare ulteriormente la resistenza attivando le maniglie integrate sulla barra, fornendo così più controllo nelle situazioni di dolore acutizzato. Inoltre, la compressione della circonferenza toracica e il supporto laterale sulla parte più bassa dello sterno possono essere aumentati stringendo la chiusura della fascia.

Il QualiBreath è l’unico supporto toracico esterno a doppia funzione. I dispositivi come il Posthorax, il SEF o le fasce a compressione addominale sono a funzione singola e non offrono ai pazienti un’opzione per un supporto aggiuntivo durante la tosse o lo starnuto, il che significa che questi dispositivi devono essere chiusi estremamente stretti tutte le volte per essere efficaci durante la tosse. Il dispositivo HeartHugger è anch’esso a funzione singola, vale a dire che ha una funzione attivata dal paziente per la tosse, ma non fornisce alcun supporto costante alla circonferenza toracica. Il Posthorax è fatto in cotone non elasticizzato e ha dei cuscinetti “anti-shock” applicati su ciascun lato dello sterno tra il paziente e il gilet, per creare una pressione anteriore-posteriore costante. Tuttavia, dal momento che i pazienti non tossiscono di continuo, tale pressione interna può essere molto scomoda e può spiegare l’alto numero di pazienti che hanno rifiutato l’uso del dispositivo. La placca in plastica del dispositivo SEF è applicata direttamente sopra lo sterno e potrebbe essere scomoda per il paziente. La placca di plastica potrebbe anche strofinare contro la ferita sternale se le bande elastiche che lo sostengono sono messe fuori posto durante attività.

Comodità, sollievo dal dolore, facilità di respirazione e di attività non sono stati considerati nelle valutazioni del Posthorax, del SEF, di HeartHugger e dei dispositivi di compressione. La struttura e la funzione di un supporto toracico esterno dovrebbero invece considerare tutte le maggiori complicazioni post-operatorie dopo un intervento di sternotomia: infezioni sternali, deiscenza, dolore post-operatorio e complicazioni polmonari. Focalizzarsi su uno, e non sugli altri, potrebbe essere controproducente, considerando le ricadute, anche economiche, di ogni singola complicazione (Tabella 1).

Le complicazioni polmonari (PPC) sono le più frequenti e costose dopo gli interventi di sternotomia. Il dolore per l’incisione e la disfunzione diaframmatica, ritenuti responsabili per le PPC, possono impedire ai pazienti di effettuare gli esercizi di respirazione che, con incremento dell’espansione polmonare, possono prevenire lo sviluppo di PPC. Dal momento che le tecniche di respirazione profonda con o senza resistenza, spirometria incentiva, respirazione intermittente a pressione positiva e fisioterapia toracica sono ugualmente efficaci, un supporto toracico esterno che favorisca confortevolmente uno qualsiasi di questi esercizi e permetta l’espansione dei lobi polmonari inferiori, è un importante metodo ausiliario per prevenire complicazioni polmonari e diminuire i costi.

Più del 30% dei pazienti di sternotomia soffrono di dolore cronico fino ad un anno o più dall’intervento. L’ansia e altri fattori psicologici sono indici di dolore persistente, e possono essere trattati tramite una gestione analgesica ottimale e una preparazione educativa dei pazienti prima dell’intervento. L’uso di un comodo dispositivo di supporto toracico esterno come metodo ausiliario per il controllo del dolore può avere un importante effetto psicologico positivo.

Sebbene ogni pubblicazione sull’uso clinico di una varietà di supporti esterni per torace abbia rivelato importanti vantaggi, i supporti esterni per torace non vengono inclusi nella routine della cura post-operatoria.

Il trattamento di una complicazione, dopo che questa si è presentata, è più difficile e molto più costoso che prevenirla all’origine. Sebbene ogni pubblicazione sull’uso clinico di una varietà di supporti esterni per torace abbia rivelato importanti vantaggi, i supporti esterni per torace non vengono inclusi nella routine della cura post-operatoria. Pregiudizio e dubbio ancora persistono in merito ai benefici che un supporto toracico esterno può apportare alle soluzioni chirurgiche nella cura preventiva. Nella pubblicazione di revisione di Rupprecht e Schmid del 2013 [26] sulle complicazioni della ferita sternale, gli autori discussero i metodi per ridurre l’instabilità sternale e conseguente infezione. Oltre alle tradizionali opzioni asettiche e chirurgiche, indicarono l’uso di supporti esterni per torace, sottolineando l’importanza che tali gilet hanno per una normale respirazione e bandendo la “sovraespansione”.

El-Ansary et al. [80] sono gli unici autori che hanno valutato un dispositivo di supporto esterno per torace non solo per gli effetti sullo sterno. Gli autori inclusero la riduzione del dolore, la comodità per il paziente, la facilità di respirazione e di movimento, e scoprirono che il supporto sterno per torace QualiBreath garantiva i migliori risultati in tutte le misurazioni, oltre ad una separazione sternale ridotta del 20% in pazienti con instabilità sternale. Gorlitzer et al. [81] inclusero il punteggio del dolore nella prima valutazione, in cui il Posthorax venne comparato con un gruppo senza gilet. Scoprirono che non c’era differenza tra i gruppi, e non inclusero le valutazioni del dolore negli studi che seguirono [82-83].

La tabella 6 mostra una panoramica dei supporti esterni per torace, il materiale, tipo di supporto e la loro funzione.

Tabella 6. Dispositivi di supporto esterno per torace.
Dispositivo di supporto esterno Materiali Supporto circonferenziale del torace Funzione
QualiBreath In materiale poliestere/cotone, ventilato, elastico uni-direzionale. Senza lattice. Regolabile, forte Elasticità 100% +/- 10% Doppia funzione: Costante supporto alla respirazione, e maniglie per tosse attivate dal paziente
Posthorax Cotone non elastico Non regolabile, forte, non elastico Funzione singola: Costante, supporto passivo del torace
Stern-E-Fix (SEF) Rigido, placca sternale in plastica ricoperta di silicone con fasce elastiche applicate per la circonferenza toracica Regolabile, elastico Funzione singola: Costante, supporto passivo sullo sterno
HeartHugger Rigido, fascia in nylon con maniglie in plastica Non costante, supporto circonferenza. Non elastico. Funzione singola: Maniglie per tosse attivate dal paziente
Tradizionale canotta/gilet a compressione Elastico multi direzionale, Regolabile, elastico Funzione singola: Supporto costante alla respirazione

Conclusioni

La prevenzione delle complicazioni dopo gli interventi di sternotomia continua ad essere una sfida. La maggior parte dei fattori di rischio per le infezioni da lesioni sternali è nota, ma non del tutto compresa per le relative complicazioni polmonari e il dolore post-operatorio persistente. Sia l’incidenza percentuale sia i connessi costi sanitari per complicazioni polmonari e dolore post-operatorio persistente sono più alti dei corrispondenti per infezioni alle ferite sternali post-operatorie, eppure queste ultime ricevono gran parte dell’attenzione sia nella letteratura che nella progettazione di molti dispositivi di supporto esterno.

L’incidenza delle complicazioni riportate durante l’ultimo decennio è stabile, ma significativa, e costa ingenti somme al sistema sanitario. I dispositivi di supporto toracico esterno sono attualmente sempre più utilizzati come metodo complementare per assistere lo sterno nella guarigione con un approccio non chirurgico, nel tentativo di ridurre le complicazioni post-operatorie e i relativi costi sanitari.

Se un dispositivo di supporto esterno migliora la stabilità sternale ma causa disagio, dolore e limita le attività, i vantaggi economici probabilmente rischiano di essere vanificati da complicazioni e trattamenti a lungo termine.

Sono disponibili diversi dispositivi di supporto toracico esterno. La decisione di usare un dispositivo specifico deve basarsi su come questo possa migliorare l’intero processo di recupero del paziente sia in degenza sia post-ospedaliero, e include il valutare se ci sia un effetto positivo sulle funzioni del paziente, il sollievo dal dolore, la facilità di respirazione, la facilità di attività e di esercizio, la stabilità sternale e una riduzione nelle infezioni della ferita sternale. Se un dispositivo di supporto esterno migliora la stabilità sternale ma causa disagio, dolore e limita le attività, i vantaggi economici probabilmente rischiano di essere vanificati da complicazioni e trattamenti a lungo termine.

Attualmente, il supporto sternale e toracico QualiBreath è l’unico dispositivo ad essere stato valutato in base a tutti i requisiti richiesti e necessari ad un dispositivo di supporto toracico esterno. È stato infatti dimostrato che QualiBreath riduce il divario sternale nei pazienti con uno sterno instabile, e diminuisce il loro disagio, il dolore, migliora la sensazione di sostegno, la facilità di respirazione e l’ abilità nelle funzioni nel paziente. Paragonato ad altri modelli di supporto toracico esterno, QualiBreath offre le migliori garanzie circa il fatto che i pazienti continuino ad utilizzarlo anche dopo la dimissione dall’ospedale, portando al risultato di una riduzione delle infezioni della ferita sternale, del dolore e delle complicazioni polmonari, oltre a una migliorata esperienza della degenza ospedaliera del paziente in generale. Ulteriori ricerche e valutazioni circa i supporti esterni per torace sono necessari per comprovare questa asserzione.

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